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Summer Program for adults / Programa de verano para adultos
Informations personnelles
Personal Information / Datos personales
Prénom :
First name / Nombre
Nom :
Last Name / Apellido
M
F
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Date of birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Nationalité :
Nationality / Nacionalidad
Adresse :
Address / Dirección
Ville :
City / Ciudad
Code postal :
Postal code / Codigo Postal
Pays :
Country / Pais
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Antigua And Barbuda
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Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Costa Rica
Cote D’Ivoire
Croatia (Local Name: Hrvatska)
Cuba
Cyprus
Czech Republic
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Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
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Falkland Islands (Malvinas)
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French Southern Territories
Gabon
Gambia
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Germany
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Heard And Mc Donald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Icel And
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Indonesia
Iran (Islamic Republic Of)
Iraq
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Kenya
Kiribati
Korea, Dem People’S Republic
Korea, Republic Of
Kuwait
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Lao People’S Dem Republic
Latvia
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Libyan Arab Jamahiriya
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Marshall Islands
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Micronesia, Federated States
Moldova, Republic Of
Montenegro
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Morocco
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Netherlands
Netherlands Ant Illes
New Caledonia
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Nicaragua
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Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
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Papua New Guinea
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Pitcairn
Poland
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Russian Federation
Rwanda
Saint K Itts And Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent, The Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome And Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia , S Sandwich Is.
Spain
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre And Miquelon
Sudan
Suriname
Svalbard, Jan Mayen Islands
Sw Aziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, United Republic Of
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad And Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks And Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
United States Minor Is.
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis And Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zaire
Zambia
Zimbabwe
Téléphone :
Phone / Teléfono
Télécopieur :
Fax / Fax
Courriel :
E-mail / E-mail
Niveau de français :
French level / Nivel de francés
Vrai débutant
Complete beginner / Principiante
Intermédiaire (B1)
Intermediate / Intermedio
Débutant (A1)
Beginner / Básico
Avancé (B2 +)
Advanced / Avanzado
Pré-Intermédiaire (A2)
Pre-Intermediate / Pre-intermedio
Contact en cas d'urgence
/ Emergency Contact / Contacto en caso de emergencia
Prénom :
First name / Nombre
Nom :
Last Name / Apellido
Téléphone :
Phone / Teléfono
Télécopieur :
Fax / Fax
Courriel :
E-mail / E-mail
Lien de parenté :
Relationship / Parentesco
Dates
Dates / Fechas
Date d'arrivée (mm/jj/aaaa) :
Arrival date (mm/dd/yyyy) / Fecha de inicio (mm/dd/aaaa)
Date de début (lundi - mm/jj/aaaa) :
Program Start date (Monday - mm/dd/yyyy) / Fecha de inicio (lunes - mm/dd/aaaa)
Date de fin (vendredi - mm/jj/aaaa) :
Program End date (Friday - mm/dd/yyyy) / Fecha de fin de programa (viernes - mm/dd/aaaa)
Date de départ (mm/jj/aaaa) :
Departure date (mm/dd/yyyy) /Fecha de salida (mm/dd/aaaa)
Durée totale du programme (sem)
Program Duration (weeks) / Duracion del programa (sem)
0
Cours
Courses / Clases
Programme du matin - 8h30 à 11h45 :
Morning program - 8:30 am to 11:45 am / Programa de la mañana - 8:30 a 11:45
Frais d’inscription (obligatoire)
Registration fee (obligatory) / Matrícula de registro (obligatorio)
100
$CAD
Livres et matériel (obligatoire)
Books and material (obligatory) / Libros y material (obligatorio)
55
$CAD
Cours de français
French Program / Programa de francés
X
195,00
$CAD =
0,00
$CAD
Choisissez votre programme de l'après-midi
Choose your Afternoon Program / Elija su programa de la tarde
Atelisers de conversation
Conversation Workshops / Talleres de conversación
X
100.00
$CAD =
0,00$CAD
Atelisers de conversation +
Conversation Workshops + / Talleres de conversación +
X
200.00
$CAD =
0,00$CAD
Ateliers en didactique FLE
FSL Didactics Workshops / Talleres en didactica del francés
X
175.00
$CAD =
0,00$CAD
Ateliers de cuisine
Cooking Classes / Talleres de cocina
X
390.00
$CAD =
0,00$CAD
Préparation examen
Exam Preparation / Preparación para Exámenes
X
145.00
$CAD =
0,00$CAD
Ateliers d'arts dramatiques
Dramatic Arts Workshops / Talleres de artes dramaticas
X
170.00
$CAD =
0,00$CAD
Cours de photographie
Photography Classes / Clases de fotografia
From 2012/07/16 to 2012/07/29 only
X
375.00
$CAD =
0,00$CAD
Cours de musique
Music Classes / Clases de musica
X
375.00
$CAD =
0,00$CAD
0.00
Coût total des cours
Total Course Cost / Costo total de clases
0,00$CAD
Hébergement
Accomodation / Hospedaje
Service de placement
Famille hôte, 3 repas par jour (+195$)
Homestay, 3 meals per day / Familia anfitriona, 3 comidas diarias
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
32.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Important : Informations à compléter pour demande d’hébergement
Additionnal Information for Accomodation Request / Información importante completar para alojamiento
Avez-vous des allergies ?
Do you have any allergies? / ¿Eres alérgico?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Prenez-vous des médicaments ?
Do you take any medications? / ¿Tomas regularmente algún medicamento?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Aimez-vous les enfants ?
Do you like children? / ¿Te gustan los niños?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Êtes-vous végétarien ?
Are you a vegetarian? / ¿Eres vegetariano?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Aimez-vous les animaux ?
Do you like pets? / ¿Te gustan los animales domésticos?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Désirez-vous habiter avec un fumeur ?
Would you like staying with a smoker? / ¿Te gustaria vivir con fumadores?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Famille hôte, 2 repas par jour (+195$)
Homestay, 2 meals per day / Familia anfitriona, 2 comidas diarias
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
28.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Important : Informations à compléter pour demande d’hébergement
Additionnal Information for Accomodation Request / Información importante completar para alojamiento
Avez-vous des allergies ?
Do you have any allergies? / ¿Eres alérgico?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Prenez-vous des médicaments ?
Do you take any medications? / ¿Tomas regularmente algún medicamento?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Aimez-vous les enfants ?
Do you like children? / ¿Te gustan los niños?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Êtes-vous végétarien ?
Are you a vegetarian? / ¿Eres vegetariano?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Aimez-vous les animaux ?
Do you like pets? / ¿Te gustan los animales domésticos?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Désirez-vous habiter avec un fumeur ?
Would you like staying with a smoker? / ¿Te gustaria vivir con fumadores?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Chambre, sans repas (+195$)
Rooming, no meals / Cuarto, sin comidas
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
20.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Résidence Collège Mérici (+195$)
On-campus Residence / Residencia en el campus
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
28.00
$CAD =
0,00$CAD
Résidence hors campus (+195$)
Off-campus Residence / Residencia fuera del campus
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
24.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Famille hôte, chambre partagée, 3 repas par jour (+195$)
Homestay, shared room, 3 meals per day / Familia anfitriona, cuarto compartida, 3 comidas diarias
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
28.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Important : Informations à compléter pour demande d’hébergement
Additionnal Information for Accomodation Request / Información importante completar para alojamiento
Avez-vous des allergies ?
Do you have any allergies? / ¿Eres alérgico?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Prenez-vous des médicaments ?
Do you take any medications? / ¿Tomas regularmente algún medicamento?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Aimez-vous les enfants ?
Do you like children? / ¿Te gustan los niños?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Êtes-vous végétarien ?
Are you a vegetarian? / ¿Eres vegetariano?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Aimez-vous les animaux ?
Do you like pets? / ¿Te gustan los animales domésticos?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Désirez-vous habiter avec un fumeur ?
Would you like staying with a smoker? / ¿Te gustaria vivir con fumadores?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Famille hôte, chambre partagée, 2 repas par jour (+195$)
Homestay, shared room, 2 meals per day / Familia anfitriona, cuarto compartida, 2 comidas diarias
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
25.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Important : Informations à compléter pour demande d’hébergement
Additionnal Information for Accomodation Request / Información importante completar para alojamiento
Avez-vous des allergies ?
Do you have any allergies? / ¿Eres alérgico?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Prenez-vous des médicaments ?
Do you take any medications? / ¿Tomas regularmente algún medicamento?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Décrivez :
Describe / Especifica
Aimez-vous les enfants ?
Do you like children? / ¿Te gustan los niños?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Êtes-vous végétarien ?
Are you a vegetarian? / ¿Eres vegetariano?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Aimez-vous les animaux ?
Do you like pets? / ¿Te gustan los animales domésticos?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Désirez-vous habiter avec un fumeur ?
Would you like staying with a smoker? / ¿Te gustaria vivir con fumadores?
Non
No / No
Oui
Yes / Si
Chambre partagée, sans repas (+195$)
Shared room, no meals / Cuarto, sin comidas
Coût additionnel
195,00
$CAD +
0
nuits(s) X
16.00
$CAD =
0,00$CAD
Supplément Centre-Ville (10$/nuit) :
Downtown Supplement (10$/night) / Suplemento en el centro (10$/noche)
Non, merci
No, thanks / No, gracias
Aucun coût additionnel
0,00$CAD
Coût total d’hébergement*
Total Accommodation Cost / Costo total de alojamiento
0,00$CAD
Excursions de fin de semaine
Weekend Excursions / Excursiones de fin de semana
Île d'Orléans - Chutes Montmorency (60.00$CAD)
06/23/2012
Canyon Sainte-Anne (75.00$CAD)
06/24/2012
Festival Int. de Jazz de Montréal (225.00$CAD)
06/30/2012
au/to
07/01/2012
Observation baleines - Tadoussac (120.00$CAD)
07/07/2012
Arbre-en-Arbre « Tree Go » (75.00$CAD)
07/08/2012
Rafting (75.00$CAD)
07/14/2012
Cabane à sucre (55.00$CAD)
07/15/2012
Croisière Grosse-Île (110.00$CAD)
07/21/2012
Île d'Orléans - Chutes Montmorency (60.00$CAD)
07/22/2012
Vieux Montréal (215.00$CAD)
07/28/2012
au/to
07/29/2012
Montréal - La Ronde (240.00$CAD)
07/28/2012
au/to
07/29/2012
Fêtes de la Nouvelle France (15.00$CAD)
08/04/2012
Observation baleines - Tadoussac (120.00$CAD)
08/05/2012
Coût total des excursions
Total Cost of Excursions / Costo total de excursiones
0,00$CAD
Services additionnels
Additional Services / Servicios adicionales
Service de transfert
Transfer service / Servicio de transferencia
Réception seulement (100$CAD)
Reception only / Receptión solamente
Détails d'arrivée (normalement le dimanche qui précède le début du programme)
Arrival details (usually the Sunday preceding the program start date)
Datos de llegada (normalmente el domingo que precede el inicio de programa)
Vol #
Flight # / Vuelo #
Train #
Train # / Tren #
Autobus #
Bus # / Bus #
Ville & pays d'origine
City and country of origin / Ciudad u pais de origen
Date et heure
Date and hour / Fecha y hora
100,00
Transfert arrivé et départ (150$CAD)
Arrival and departure transfer / Traslado a la llegada y a la salida
Détails d'arrivée (normalement le dimanche qui précède le début du programme)
Arrival details (usually the Sunday preceding the program start date)
Datos de llegada (normalmente el domingo que precede el inicio de programa)
Vol #
Flight # / Vuelo #
Train #
Train # / Tren #
Autobus #
Bus # / Bus #
Ville & pays d'origine
City and country of origin / Ciudad u pais de origen
Date et heure
Date and hour / Fecha y hora
Détails du départ (normalement le samedi qui suit la fin du programme)
Departure details (usually the Saturday following the program end date)
Datos de salida (normalmente el sabado siguiente al fin del programa)
Vol #
Flight # / Vuelo #
Train #
Train # / Tren #
Autobus #
Bus # / Bus #
Ville & pays d'origine
City and country of origin / Ciudad u pais de origen
Date et heure
Date and hour / Fecha y hora
150,00
Non, merci
No, thank you / No, gracias
Aucun coût additionnel
0,00
Assurance médicale
Medical insurance / Seguro médico
Oui
Yes / Si
0
jour(s) X
2,15
$CAD =
0,00
$CAD
Non
No / No
Aucun coût additionnel
0,00
Important : Les visiteurs de l’extérieur du Canada doivent avoir une couverture d’assurance médicale.
Important : Visitors from outside Canada are required to have medical insurance when visiting Canada.
Importante : Visitantes extranjeros a Canada deben de tener una poliza de seguro médico.
Coût total des services additionnels
Total Service Cost / Costo total de servicios
0,00$CAD
Coût total de votre programme
Total Program Cost / Costo total de su programa
Coût des cours
Course Cost / Costo de clases
0,00$CAD
Coût des services additionnels
Additional Services Cost / Costo de servicios adicionales
0,00$CAD
Coût d’hébergement
Accommodation Cost / Costo de alojamiento
0,00$CAD
Coût des excursions
Excursions Costs / Costo de excursiones
0,00$CAD
Rabais
discounts / descuentos
0,00$CAD
Coût total de votre programme
Total Program Cost / Costo total de su programa
0,00$CAD
Je déclare que toutes les informations présentées dans ce document sont véridiques.
I hereby certify that the above information is true and complete. / Declaro que todas las informaciones descritas anteriormente son ciertas.
J’ai lu et compris la politique de remboursement d’Edu-inter.
I have read and understood the Edu-inter Refund Policy. / Declaro haber leído y entendido la política de reembolso de Edu-inter.
J’autorise Edu-inter à l’utilisation de photographies de moi-même et de mes commentaires et opinions à des fins promotionnelles, par conséquent, je renonce à tous les droits et avantages découlant de ces photographies ou de ces commentaires.
I give permission to Edu-inter to use photographs of me and my comments for media and promotional purposes and release all interests, including royalties, proceeds and other benefits derived from such photographs or comments. Autorizo a Edu-inter el uso de fotografías de mi persona y de mis comentarios u opiniones para fines de promoción, por ende renuncio a todos los derechos y beneficios derivados de tales fotografías o comentarios.
Coût total de votre programme
Total Program Cost / Costo total de su programa
0,00$CAD
TERMES, CONDITIONS ET POLITIQUES
TERMS, CONDITIONS AND POLICIES
TÉRMINOS, CONDICIONES Y POLÍTICAS
Inscription & paiement
Register & payment / Inscripción y pago
Procéder l'inscription- J'aimerais payer plus tard par transfert bancaire
Proceed registration - I would like to pay later by bank transfer / Proceder con la inscripción-Me gustaria pagar mas tarde con una transferencia bancaria
Ne pas procéder l'inscription
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